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REGISTRO NAZIONALE DEI COUNSELORS
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DOMANDA DI
ISCRIZIONE AL
REGISTRO |
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Il/la
sottoscritto/a____________________________________
___________________________
COGNOME
NOME
cc
cc
cccc
___________________________________________
cc
DATA DI NASCITA
COMUNE DI
NASCITA
PROVINCIA
____________________________________________________________________________
c
NAZIONE
CITTADINANZA
SESSO
M o F
____________________________________
____________________________________________
CODICE FISCALE
PARTITA IVA
RESIDENZA_______________________________________________________________
_________
Via/Piazza
Num. Civico
_________________________________________________________________________________________
______________
C.a.p.
Comune
Provincia
______________________________________________________________________________________________________________
RECAPITI TELEFONICI
__________________________________
_______________________________________
_________________________________
FAX
E-MAIL
WEB
RECAPITO (da indicare
SOLO se diverso dalla
residenza):
__________________________________________________________________________________
Via/Piazza
Num.
Civico
__________
___________________________________________________________________________
_____________________
C.a.p.
Comune
Provincia
___________________________________________________________________________________________________________________________
RECAPITI TELEFONICI
ESAME DI COUNSELOR
sostenuto in data (o
DIPLOMA se esterno alla
FAIP)
presso l’Ente
Eventuali
specifiche________________________________________________________________________
Allego alla
presente domanda:
1) Curriculum
scientifico-professionale;
2)
Certificazione
dell’attestazione di
Counselor o del verbale
d’esame;
3) Copia pagamento
quota associativa
annuale F.A.I.P. (60
euro);
4)
Copia pagamento
polizza assicurativa
propria per
responsabilità civile o
copia pagamento quota
adesione alla polizza
assicurativa collettiva
F.A.I.P. (20 euro)
5) Copia dell’ordine
annuale di versamento da
effettuare tramite
proprio conto corrente
(postale o bancario) a
favore della F.A.I.P. da
richiedere alla propria
banca con un
bonifico
permanente
:
L’ordine deve avere
cadenza il 30 Gennaio di
ogni anno,
con beneficiario
F.A.I.P.
UNIPOL Banca, Via Adige,
58100 Grosseto, numero:
IT 72 F 03127 14302 CC
1830001539.
La F.A.I.P si
riserva di non procedere
all’iscrizione
nell’elenco del Cnel nel
caso in cui non sia in
possesso del versamento
della quota annuale di
riferimento e di uno dei
documenti di cui al
punto 5.
CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO/A AL REGISTRO
NAZIONALE DEI COUNSELORS
F.A.I.P.
data
___________________
(firma)______________________
DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONE
Artt. 46 e 47 D.P.R.
28.12.2000 n. 445
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________
consapevole del fatto che le
dichiarazioni mendaci, la
falsità in atti e l’uso di
atti falsi sono puniti ai
sensi del codice penale
(art. 476 e ss c.p.) e delle
leggi speciali in materia,
DICHIARA
luogo e
data
firma
………………………………………………
.……………………………………………….
AUTORIZZAZIONE AL
TRATTAMENTO DEI DATI
PERSONALI
L. 675/96
Il/la sottoscritto/a
___________________________________________ai
sensi della legge 675/96
AUTORIZZA
la F.A.I.P. al trattamento
dei dati personali qui
riportati.
luogo e
data
firma
………………………………………………
.……………………………………………….
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