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DOMANDA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO    COUNSELOR TRAINER

 

 

IL/LA  SOTTOSCRITTO/A

 

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________

Nato/a  a   _________________________    il  __________________________

cittadino   ________________________________________________________ 

Codice fiscale o partita i.v.a.  _______________________________________ 

Residenza_________________________________________________________

Recapiti telefonici  _________________________________________________

e-mail  ___________________________________________________________                                                                                                          

 

 

CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO/A AL REGISTRO NAZIONALE DEI COUNSELORS TRAINER DELLA F.A.I.P.

 Allego alla presente domanda:

1)      Curriculum scientifico-professionale;

2)      Copia ricevuta versamento quota associativa annuale F.A.I.P. di € 40, 00 (per anno 2007), se già iscritto come Counselor , di € 100,00 se nuova iscrizione:

3)      Copia ricevuta polizza assicurativa per responsabilità civile o adesione alla polizza collettiva F.A.I.P. (20 euro)

4)      Copia dell’ordine annuale di versamento da effettuare tramite proprio conto corrente a favore

        della F.A.I.P. da richiedere alla propria banca un bonifico permanente : L’ordine deve avere

   scadenza il 30 Gennaio di ogni anno, con beneficiario F.A.I.P. UNIPOL Banca, Via Adige,

   58100 Grosseto, numero: IT 72 F 03127 14302 CC 1830001539

 

        I possessori di C/C postale possono richiedere allo sportello postale di pertinenza un

   bonifico a scadenza annuale 30 Gennaio con destinatario F.A.I.P.  UNIPOL Banca, Via

   Adige,  58100 Grosseto, numero: IT 72 F 03127 14302 CC 1830001539

 

 

5)      La F.A.I.P si riserva di non procedere all’iscrizione nell’elenco del Cnel nel caso in cui non sia in possesso del versamento della quota annuale di riferimento e di uno dei documenti di cui al numero 4

 

        data                                                                   firma

 

 

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

      Art. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445

 

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________ consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia, 

 

 

DICHIARA

che ha preso visione della documentazione relativa all’iscrizione al Registro Nazionale dei Counselors F.A.I.P. e accetta i termini e le condizioni ivi indicate e che le informazioni fornite nella domanda per la candidatura sono veritiere, corrette e quindi identificano la persona.

 

………………………………………… firma      (luogo e data)    ……………………………………………….

 

 

 

 

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI  L. 675/96

 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________ai sensi della legge 675/96

AUTORIZZA

 

F.A.I.P. al trattamento dei dati personali qui riportati

 

 

 

 ………………………………………… firma      (luogo e data)    ………………………………………………