Il/la
sottoscritto/a____________________________________
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COGNOME
NOME
cc
cc
cccc
___________________________________________
cc
DATA DI NASCITA
COMUNE DI
NASCITA
PROVINCIA
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c
NAZIONE
CITTADINANZA
SESSO
M o F
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CODICE FISCALE
PARTITA IVA
RESIDENZA_______________________________________________________________
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Via/Piazza
Num. Civico
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C.a.p.
Comune
Provincia
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RECAPITI TELEFONICI
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FAX
E-MAIL
WEB
IN QUALITA’ DI
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DELLA SCUOLA DI
FORMAZIONE
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SI DICHIARA DISPONIBILE
PER SVOLGERE IL RUOLO DI
COMMISSARIO DI ESAMI PER
L’IDONEITA’ A COUNSELOR
PRESSO LE SCUOLE DI
FORMAZIONE CONSOCIATE
ALLA FAIP.
